携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを使用する際には、PCからのメールを受信する設定になっている事をご確認下さい。
お名前 ※必須
フリガナ（カタカナ） ※必須
性別 ※必須
郵便番号 ※必須
ご住所 ※必須
電話番号 ※メールアドレスの記入ミスがあった場合にご連絡が可能なように、できるだけご記入ください。
FAX番号
メールアドレス ※必須
所属 ※必須
小学生 中学生 高校1年 高校2年 高校3年 専攻科1年 専攻科2年 既卒 保護者 教員 その他
所属で「その他」を選択した場合にご記入下さい。
学校名（所属科）等 ※保護者等の方のみで参加される場合には，お子様の学校名をご記入ください． ※必須
参加者の人数
--- 参加者+1名 参加者+2名 参加者+3名 参加者+4名 その他
参加者の人数(備考) 参加者の人数で「その他」を選択した場合にご記入下さい。
同行者の氏名（参加者との関係） ※「技大太郎（父）」のように、お名前とご関係を記述してください．
希望する見学コース（1回目） コースツアー（1回目・11:00～12:00）への参加を希望する場合は、希望する見学コースを選択してください。
情報系（産業技術学部産業情報学科情報科学コース・産業技術学部産業情報学科支援技術学コース情報保障工学領域） 機械系（産業技術学部産業情報学科先端機械工学コース・産業技術学部産業情報学科支援技術学コース福祉機器工学領域） 建築系（産業技術学部産業情報学科建築学コース・産業技術学部産業情報学科支援技術学コース福祉住環境学領域） デザイン系（産業技術学部総合デザイン学科クリエイティブデザイン学コース・産業技術学部総合デザイン学科支援技術学コースアクセシブルデザイン学領域） 共生社会（共生社会創成学部共生社会創成学科聴覚障害コース）
希望する見学コース（2回目） コースツアー（2回目・15:00～16:00）への参加を希望する場合は、希望する見学コースを選択してください。
受験を希望する学部・学科等（聴覚障害系）
個別相談 大学で学べる内容や学生生活に関することなど、幅広い相談に対応いたします。また、総合デザイン学科の実技検査や、総合型選抜等のプレゼンテーションの内容等の入試に関する相談も可能です。 ※必須
個別相談の際に希望するコミュニケーション手段
個別相談の際に希望するコミュニケーション手段(備考) 個別相談の際に希望するコミュニケーション手段で「その他」を選択した場合にご記入下さい。
個別相談の際に同行者が希望するコミュニケーション手段
個別相談の際に同行者が希望するコミュニケーション手段(備考) 個別相談の際に同行者が希望するコミュニケーション手段で「その他」を選択した場合にご記入下さい。
質問・連絡事項等
筑波技術大学は視覚障害者・聴覚障害者のための大学です。